1. ¿Qué es la Retinopatía Diabética (RD)?

La RD es una complicación de la Diabetes (DBT) sistémica que genera una afectación progresiva de los vasos sanguíneos de la retina. Representa la tercera causa de ceguera irreversible en el mundo, pero la primera en personas de edad productiva (16 a 64 años) en países en vías de desarrollo. La Organización Mundial de la Salud estima que produce el 4.8% de los 37 millones de ciegos del mundo, lo cual varía de acuerdo al país, generando el 17% de la ceguera en Estados Unidos y Europa y un 7% en Latinoamérica.

En Argentina, durante la Campaña Nacional de Prevención de la Ceguera por Diabetes, de 30.000 pacientes diabéticos evaluados, el 40% tenía algún grado de RD al momento de la consulta.

  1. ¿ Cuáles son los principales factores de riesgo para tener Retinopatía Diabética?
  • Duración de la DBT: Después de 20 años, el 90% de los casos de Diabetes tipo1 y el 60% del tipo 2 tendrán alguna forma de retinopatía y de ellas el 5% requerirá de tratamiento para evitar una ceguera irreversible.
  • Mal control metabólico: Se recomienda mantener valores de Hemoglobina Glicosilada menores de 7% y Glucemias menores de 110 mg/ml ya que reduce el riesgo de sufrir RD en un 70% o retrasar la progresión de una RD ya existente.
  • Hipertensión Arterial (HTA): Mantener valores menores a 130/80 mmHg disminuye la progresión de la RD, reduce en un 47% la pérdida visual así como tambiçen las muertes relacionadas con la DBT y los ACV.
  • Dislipemia: Valores normales de Trigliceridos (<150 mg/ml) y colesterol (<200 mg/ml, LDL colesterol <100mg/ml) ayuda a evitar la progresión del daño.
  • Desconocimiento de la enfermedad.

Otros factores que se ha comprobado se asocian a la RD son:

  • Tabaquismo
  • Anemia
  • Daño renal
  • Obesidad

El riesgo de pérdida visual y ceguera se REDUCE con un control metabólico estable, una detección PRECOZ y tratamiento ADECUADO. Un examen periódico y el tratamiento de la retinopatía NO eliminan todos los casos de pérdida visual pero reduce considerablemente el número de pacientes ciegos por esta dolencia.

  1. ¿Qué síntomas provoca?

Es totalmente asintomática hasta etapas muy avanzadas de la enfermedad, en la cuál puede debutar con miodesopsias (moscas o telas de arañas volantes) o incluso con la pérdida de la visión ya sea progresiva o de forma abrupta.

  1. ¿Porqué puede afectarse la visión?

El comienzo de los síntomas visuales es indicio de que la vasculatura retinal ya está afectada en mayor o menor medida. La visión se puede ver comprometida por diferentes mecanismos:

  • Edema Macular: Este fenómeno se da cuando la pared de los vasos está tan alterada que genera la pérdida de líquido y/o sangre que se acumula en la zona más sensible de la retina llamada mácula, encargada de la visión central. Puede ocurrir en cualquier etapa de la RD pero es más frecuente en los estadíos avanzados. Es la causa principal de pérdida visual en los diabéticos.
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Retinopatía diabética con edema macular
  • Hemorragia Vítrea: Ocurre frecuentemente en el estadío denominado RD proliferativa, en donde se generan vasos sanguíneos anormales y frágiles que sangran hacia el gel interno del ojo denominado Humor vítreo. Dependiendo de la severidad del sangrado la visión puede afectarse de forma parcial o total.
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Hemorragia vitrea
  • Isquemia Macular: Cuando los vasos sanguíneos que nutren y oxigenan las células de la mácula están muy dañados puede llevar al daño irreversible y muerte de las mismas.
  • Desprendimiento de Retina: En los casos más severos aparece un crecimiento de vasos anormales y tejido fibroso tan grande que pueden llevar a la tracción sobre la retina lesionándola.

 

  1. ¿ Cómo se clasifica la Retinopatía Diabética?

La Retinopatía Diabética se divide en 4 estadíos:

  • Retinopatía Diabética No Proliferativa Leve: Es la etapa inicial, en donde aparecen sólo microaneurismas (dilatación en las paredes de los vasos sanguíneos).
  • Retinopatía Diabética No Proliferativa Moderada: A medida que la enfermedad avanza, la pared de los vasos se daña más apareciendo sangre (hemorragias) y lípidos (exudados) en cualquier sector de la retina.

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  • Retinopatía Diabética No Proliferativa Severa: Las hemorragias y exudados se vuelven más numerosos y aparecen anormalidades en la estructura de las arterias y venas de la retina. En esta etapa las células retinales, en su afán de mejorar la llegada de oxígeno y nutrientes, comienzan a enviar “señales de auxilio” para hacer crecer nuevos vasos sanguíneos, lo que llevará a empeorar mucho más el cuadro.

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  • Retinopatía Diabética Proliferativa: Estadio más avanzado de la enfermedad en la cuál se empiezan a formar vasos sanguíneos nuevos totalmente anormales y muy frágiles que comienzan a crecer por toda la retina, humor vítreo e incluso otras estructuras internas generando que el cuadro empeore notablemente y aparezcan más complicaciones.
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Retinopatía diabética proliferativa
  1. ¿Qué estudios se hacen para su diagnóstico?
  • Examen de la Agudeza Visual.
  • Toma de la Presión Ocular.
  • Campo Visual Computado.
  • Fondo de ojos con dilatación pupilar.
  • Fotografía de la retina (Retinografía)
  • Tomografía de Coherencia Óptica (OCT)
  • Retinofluoresceinografía (RFG)
  • Ecografía Ocular.

Hay que tener en cuenta que no se realizan todos los estudios de forma rutinaria sino que el oftalmólogo evaluará cada caso en particular.

  1. ¿Qué tratamientos tenemos actualmente?

Existen varios tratamientos en la actualidad, van a depender del estadío en el que se encuentre y de si se observan  complicaciónes asociadas.

En lo primeros 2 estadíos se recomienda optimizar el control metabólico general del paciente,  se estima un riesgo de entre un 5 a 20 % de que éstos estadíos progresen a Retinopatía proliferativa. En el caso de la Retinopatía Diabética No Proliferativa Severa el riesgo de progresar al siguiente estadío a 1 año es del 50%, razón por la cuál se recomienda  la Panfotocoagulación retinal, en donde se realizan disparos de láser en toda la retina, salvo en la mácula y Nervio óptico, para tratar de evitar la progresión de la enfermedad.

En el caso de la Retinopatía Diabética Proliferativa la indicación es la Panfotocoagulación Retinal de forma  urgente ya que el riesgo de complicaciones que amenacen la visión es muy grande.

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Fotocoagulación láser

En el caso que se produzca Edema macular, tenemos la opción de realizar Fotocoagulación Focal aislada, que consiste en la realización de disparos de láser de forma selectiva a microaneurismas, o en combinación con la llamada Terapia Intravítrea, donde se recurre a la colocación de fármacos  mediante inyecciones en el ojo, con el fin dellegar directamente a la zona de lesión y disminuír el edema macular.

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Inyección intravítrea

Por último, tenemos  una cirugía denominada Vitrectomía, se indica en los casos de hemorragias vítreas muy densas y crónicas que no resuelven solas  o en los casos en los que haya lesiones traccionales que puedan predisponer a  un desprendimiento de retina.

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  1. ¿Qué efectividad tienen los distintos tratamientos?

Tanto el tratamiento láser como la cirugía son efectivos en reducir la pérdida de la visión si se los realiza a tiempo. El 90% de los casos de retinopatía diabética proliferativa inicial tratados con fotocoagulación en forma oportuna y adecuada, logran detener o evitar su progresión. En casos más avanzados, el tratamiento con láser reduce 50% la pérdida de visión severa.

Es importante destacar que ningún tratamiento CURA la retinopatía diabética, sólo previene que el cuadro siga progresando hacía estadíos más avanzados en donde las posibilidades de llegar a la ceguera son cada vez mayor.

Una vez que se instala la retinopatía proliferativa el riesgo de nuevos sangrados siempre esta presente a pesar del tratamiento recibido, e incluso puede necesitar tratarse más de una vez.

  1. ¿Hay alguna forma de evitar la Retinopatía Diabética?

Como dijimos anteriormente la duración de la diabetes es uno de los principales factores que predisponen a la aparición de retinopatía y es el único sobre el que no podemos actuar, razón por la cuál la mejor forma de evitar/retrasar la aparición de retinopatía es modificando/mejorando el resto de los factores de riesgo, es decir, mantener un buen control de los valores de glucemia y hemoglobina glicosilada, normalizar valores de presión arterial, cuidarse del colesterol y trigliceridos, no fumar, mantener una dieta saludable y hacer ejercicios de forma periódica.

  1. ¿Cada cuanto se aconseja realizar controles oftalmológicos?

Esta estipulado que en pacientes diabéticos y sin RD se hagan los controles como sigue:

Tipo de DBT Evaluación Inicial Evaluacion de seguimiento
Tipo 1 A los 5 años del diagnóstico Anual
Tipo 2 Al momento del diagnóstico Anual
Gestacional Lo antes posible, mejor en el primer trimestre. Trimestralmente

En los casos en los que se detecta algún grado de retinopatía el oftalmólogo le hara saber cada cuánto es conveniente realizar los controles de acuerdo a la severidad de las lesiones, éstos pueden ir desde evaluaciones anuales, semestrales o incluso controles mensuales.

Escrito por el Dr. Nicolás E. Quintana. Departamento de Retina y Vítreo, Instituto Santa Lucía Paraná.

 

Referencias:

  • American Academy of Ophthalmology Retina/Vitreous Panel. Preferred Practice Pattern ® Guidelines. Diabetic Retinopathy. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2016.
  • Barría von-Bischhoffshausen et al. Guía practica clinica de Retiopatía Diabética para Latinoamerica. 2011
  • Manejo de las complicaciones oculares de la diabetes. Retinopatía Diabética y Edema Macular. “Guías de Práctica Clínica de la SERV”. 2009
  • Evans JR, Michelessi M, Virgili G. Laser photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014.
  • Joan Barrot de la Puente et al. Consenso en el cribado de la retinopatía diabética. Documento resumen. 2014.
  • Shivani V. Reddy & Deeba Husain (2017): Panretinal Photocoagulation: AReview of Complications, Seminars in Ophthalmology.

2 respuestas a “Retinopatía Diabética: 10 ítems para conocerla mejor

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