Cuando hablamos de lagrimeo, epifora o secreciones en oftalmología pediátrica, debemos tener en cuenta que son manifestaciones de una diversidad de patologías oculares que no siempre están relacionadas a las vías lagrimales de los niños.

Para entender un poco más al respecto, cabe mencionar que en términos generales oftalmológicos tenemos signos clínicos que parecen ser lo mismo pero hilando fino cada uno de ellos tiene un significado que lo diferencia de los demás, los cuales explicaremos en los siguientes párrafos.

También entender que un sistema de lubricación ideal, es aquel que tiene la capacidad de producir cierta cantidad de lágrima para proteger la superficie ocular y ser drenada en la misma cuantía, al mismo tiempo, hacia las fosas nasales. De esta manera, el funcionamiento correcto mantiene una nutrición y una protección en constante renovación, sin signos de ojo seco ni exceso de lágrima.

Via lagrimal.png

Si por el contrario, este sistema PRODUCCIÓN-DRENAJE se altera, comienzan a aparecer los signos de mal funcionamiento.

A la sobreproducción de lágrima se la denomina “LAGRIMEO” y se debe a un reflejo estimulante sobre la glándula lagrimal, ya sea natural como un bostezo o en respuesta a inflamación de las estructuras de la superficie como las queratitis, los cuerpos extraños, las ulceras corneales, entre otras.

La dificultad del drenaje de la lágrima produce EPIFORA y es ésta la que responde a obstrucciones de las vías lagrimales.

Ambos trastornos, en especial el ultimo, pueden manifestarse con un aumento del “menisco lagrimal” que es el acumulo de lagrima sobre el borde del parpado inferior.

Menisco lagrimal.png

¿Por qué ocurre esto con mayor frecuencia en los niños?

La realidad es que aproximadamente el 70% de los recién nacidos tienen obstrucción congénita de las vías lagrimales. Y si bien la mayoría de ellos no sufren manifestación alguna, estudios demuestran que 2 de cada 10 presentan los síntomas mencionados con anterioridad. Claro está, que ésta es una de las patologías más frecuentes en oftalmología pediátrica.

bebe epifora.png

Ocurre que al nacer, no todos los niños desarrollan por completo las vías lagrimales, por el contrario, en muchos persisten obstrucciones por membranas y estrechez del conducto que no permiten drenar las lágrimas desde el ojo hacia las fosas nasales. Y cuanto más prematuro es el nacimiento más riesgo de que esto suceda.

La mayoría de estas obstrucciones asientan sobre un sector del conducto nasolagrimal llamado “valvula de hasner”, el segmento más distal y de mayor delgadez del conducto, inmediato a la cavidad nasal.

¿Cómo deben tratarse las obstrucciones de vías lagrimales en los niños?

Muchos artículos científicos han demostrado que casi la totalidad de las obstrucciones resuelven por sí mismas dentro del primer año de vida (entre 80% y 100%). Por esta razón, teniendo en cuenta que cuanto menos invasivas son las terapias mejor es para el niño, queda en evidencia que la CONDUCTA EXPECTANTE es la más propicia. Ésta, puede asociarse a MASAJES compresivos sobre el saco lagrimal, de 2 o 3 veces por día, lo cual mejora aun más los resultados.

Si con la CONDUCTA EXPECTANTE, asociada o no a MASAJES compresivos no resuelve la obstrucción, existen otras terapias con las cuales proceder dependiendo la edad del niño, el sitio y la extensión de la obstrucción de la vía.

Como la mayoría de las obstrucciones son pequeñas y membranosas. El primer paso generalmente es el SONDAJE, que consiste en pasar un instrumento (sonda) a través de la vía obstruida buscando ampliar la estrechez del conducto y romper las membranas existentes, con una tasa de éxito muy alta. Ante la falla de un primer SONDAJE puede intentarse un SEGUNDO SONDAJE, si este falla y el niño persiste con síntomas de obstrucción, la tasa de éxitos de un TERCER SONDAJE prácticamente es nula y se deberá proceder a la INTUBACION, que se basa en colocar un tubo de silicona en las vías lagrimales, copiando la anatomía de la misma y dejarlo permanecer durante un periodo considerable de tiempo, para que no vuelva a obstruirse.

Por último, la terapia mas invasiva es la DACRIOCISTORINOSTOMIA que se utiliza en anomalías congénitas severas, con ausencia total de las vías, obstrucciones extensas y bajas; o bien cuando las terapias anteriores fallaron. La misma implica realizar una anastomosis (comunicación) entre la vía lagrimal (saco lagrima) y fosas nasales (meato medio).

¿Cuándo es el momento ideal para cada terapia?

Está demostrado que el éxito del PRIMER SONDAJE es muy alto antes del primer año de vida y aproximadamente en el 90% de los casos es el fin del problema. La realidad es que al tener en cuenta que aun hasta el año las obstrucciones pueden resolverse por sí solas, éste es un tema de discusión entre los oftalmólogos pediatras. Como se conoce que la tasa de éxito de la CONDUCTA EXPECTANTE decrece de manera importante luego del año y por el contrario el SONDAJE continúa con buenos resultados hasta los 2 años y no deja de ser una terapia invasiva, resume en que la mayoría de los profesionales opten por una CONDUCTA EXPECTANTE hasta el año de vida y si no hay resolución proceder con el SONDAJE luego.

Por el contrario, en niños mayores de 2 años con diagnóstico de obstrucción de vías lagrimales, la CONDUCTA EXPECTANTE como el SONDAJE tienen pésimos resultados por lo que entra en consideración como primer terapia la INTUBACIÓN. Y ante la falla de la misma y/o dependiendo el causante, la DACRIOCISTORINOSTOMIA es la técnica final de resolución.

Recuerde, no todos los niños recién nacidos que tienen secreciones constantes responden a una obstrucción de la vía lagrimal. Muchas veces en el consultorio se encuentran patologías menos frecuentes y más graves que deben ser descartadas y/o tratadas precozmente para prevenir complicaciones severas y secuelas visuales de por vida.

Escrito por el Dr. Joaquin Vidoz. Departamento de Oftalmopediatría, Instituto Santa Lucía Paraná

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